Общая философия хирургии
Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации
Мудрость приходит только через страдание.
Эсхил. Агамемнон
Хирурги — это терапевты, которые оперируют...
Именно в этот момент, когда вы читаете этот сайт, тысячи хирургов во всем мире встречаются с больными, у которых служилась абдоминальная катастрофа. Независимо от того, где это происходит — в современнейшем отделении неотложной помощи в Лондоне, обшарпанном приемном покое в Бронксе или докторской палатке в африканском буше, — общая картина на удивление одинакова: вы противостоите беде, постигшей пациента. Он — страдающий от боли и озабоченный своим состоянием человек. Вы также озабочены установлением диагноза, выбором лучшего пути лечения и обеспокоены тем, способны ли сделать все правильно. Хотя мы шагнули в XXI век, этот сценарий не оригинален и так же стар, как и сама хирургия. Вы, возможно, слишком молоды, чтобы заметить, как мало вещей изменилось с течением времени. Да, ваша клиника может быть на острие современной медицины, ее приемное отделение оснащено мониторными системами, спиральной компьютерной томографией (КТ) и устройством для магнитно-резонансной томографии, но практически ничего не изменилось. Есть только пациент и вы — тот, кто призван разработать и претворить в жизнь правильный путь ведения больного.
Хирурга, работающего в неотложной абдоминальной хирургии, можно сравнить с пехотным командиром. Не избалованная публичным вниманием и славой, окружающими кардиохирургию и нейрохирургию, неотложная абдоминальная хирургия напоминает скорее пехоту, чем военно-воздушные силы. Однако на войне невозможно победить, управляя лишь ракетами на расстоянии, без наземной пехоты. Так и технологические достижения не имеют большого значения в неотложной хирургии, которая остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Как и в пехоте, в неотложной абдоминальной хирургии существует несколько простых правил обороны и наступления, которые являются ключом к победе. Вы можете сами убедиться в схожести положений этого «кодекса борьбы».
| Пехота | Неотложная абдоминальная хирургия | |
| Правило 1 | Уничтожай своих врагов прежде, чем они уничтожат тебя | Спасай жизни |
| Правило 2 | Береги своих людей | Уменьшай число осложнений |
| Правило 3 | Сберегай аммуницию | Используй ресурсы рационально |
| Правило 4 | Знай своих врагов | Оценивай тяжесть болезни |
| Правило 5 | Знай своих людей | Представляй риск и пользу своего лечения |
| Правило 6 | Бей по уязвимым точкам | Привязывай свои решения к болезни и конкретному больному |
| Правило 7 | Не прибегай к помощи ВВС в рукопашном бою | Не прибегай к бесполезным диагностическим ухищрениям. Используй свою голову и руки |
| Правило 8 | Веди борьбу на линии огня, но не в тылу | Не принимай решения по телефону |
| Правило 9 | Прислушивайся к генералу, но решай сам | Используй консультации других специалистов выборочно |
От своих учителей по хирургии вы знаете, что существует несколько путей для достижения желаемых результатов, однако только один из них наиболее предпочтительный: он должен не только спасти жизнь, но и уменьшить риск осложнений. В качестве примера рассмотрим два пути лечения острого аппендицита. Оба ведут к очевидному выздоровлению, и оба пути абсолютно приемлемы.
Сегодня существует много возможностей проделывать почти все. Щелкнув слегка по кнопке поисковой системы в Интернете, вы переполнитесь сведениями, которые объяснят вам почти все, что вы собираетесь сделать. В многочисленных источниках есть и цифры, и теории, однако единственное, в чем вы действительно нуждаетесь, — это мудрость для правильного применения знаний, которыми вы уже располагаете.
Генеральная линия
«Нет ничего нового в истории, — сказал Уинстон Черчилль, — непредусмотрительность, нежелание действовать, когда действие было бы простым и эффективным, недостаток ясного мышления, некомпетентность специалистов до того, как беда ударит в свой дребезжащий колокол»
Как справедливо звучат эти слова применительно к неотложной хирургии! Как часто мы забываем старые, высеченные на камне ИСТИНЫ, ВНОВЬ И ВНОВЬ изобретая колесо!
-
Для каждого раздела сайта изложены принципы оптимального ведения больного, основанные на следующих элементах:
- проверенные принципы (не изобретать колесо);
- современное научное понимание воспаления и инфекции
- доказательная хирургия (см. ниже);
- персональный опыт.
Больной с воспалением
Думайте о вашем больном как о подожженном мириадами воспалительных медиаторов, образованных первичным болезненным процессом, будь он чисто воспалительным, инфекционным или травматическим. Локальная (LIRS) и системная воспалительная реакция (SIRS) ведут к органной дисфункции, недостаточности и в конечном счете — к летальному исходу. Чем выше уровень воспаления, тем больше страдает пациент, тем чаще развиваются осложнения и выше летальность. Подумайте также о том, не сыграет ли все, что вы делаете для прекращения воспаления, отрицательной роли, только подбросив дров в воспалительный очаг? Слишком большая операция, выполненная неадекватно и с опозданием, только добавит гвоздей в крышку гроба вашего пациента. Предлагаемая Нами философия лечения сводится к тому, что применяемые лечебные мероприятия должны быть адекватны заболеванию и состоянию пациента — не палите сразу беспорядочно по всем целям.
Доказательство
Несколько слов о том, что мы имеем в виду, когда говорим о «доказательстве».
| Уровень доказательства | Описание |
|---|---|
| I | Научно обоснованные (рандомизированные) исследования |
| II | Рандомизированные исследования с методологической некорректностью |
| III | Нерандомизированные конкурентные групповые сравнения |
| Бесконтрольные серии случайной классификации мы хотим добавить еще 3 категории, часто используемые во всем мире: | |
| IV | «В моем собственном опыте (данные не были опубликованы) не возникло осложнений» |
| V | «Я помню случай, когда...» |
| VI | «Я иду именно таким путем и считаю его наилучшим» |
Можно заметить, что уровень V основывается на изучении большого объема литературы, касающейся острых хирургических заболеваний живота, в то время как уровни доказательств VI—VIII базируются на собственных общих соображениях хирурга. Вы должны научиться мыслить в рамках уровней доказательств. Как обычно, когда уровень достоверных доказательств недоступен, нужно использовать индивидуальный подход и здравый смысл, которые и будут предметом нашего обсуждения.
Вы можете оттолкнуться от многого... но не всегда. Большинство больных, лечение которых проводится по упомянутому второму пути, выздоровеют, но у некоторых лечение окажется не вполне успешным. Последующие страницы помогут вам выработать собственные суждения о выборе правильного пути в любой ситуации. Эта книга, конечно, не Библия, но она основана на исчерпывающем знании литературы и большом собственном опыте. Так что, где бы вы ни были — в Пакистане, Норвегии, Чили или Канаде — и каковы бы ни были ваши ресурсы, подходы к неотложной абдоминальной хирургии остаются одними и теми же — спасать жизни, уменьшать число осложнений и делать все правильно!
Операция является молчаливым показателем состоятельности хирурга
Джон Хантер
Вы увидели в доме мышь? Борьба с мышами - задача первостепенная.